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住所1（市郡区/町・村・丁目）
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例）○○市△△区□町
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住所2（番地）
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例）1-1
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住所3（マンション名・号室）
例）○○マンション101号
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（半角数字） 例）03-0000-0000
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性別
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女性
男性
生年月日
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日
（半角数字）
お支払方法
クレジットカード
振込用紙（郵便・コンビニ振込）
・カードの名義人
※「HANAKO YAMADA」のように、
カードの表示どおり半角英字でご入力ください。
・クレジット番号
※数字のみで続けて入力してください。
・カードの有効期限
月
年
※カードの表記通りご記入ください。
カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、
カードに刻印されています。
例）カードの表記03/29→03月/29年
・セキュリティコード
※カード券面に記載された数字末尾3桁ないし4桁を入力ください。
例)123
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